关键词

    证据 医疗损害 鉴定意见

    裁判要点

    医疗损害赔偿纠纷中法医临床司法鉴定机构出具的司法鉴定意见书在案件的审理中起着重要作用，但是人民法院应当在查清事实并对司法鉴定意见书依法审查的基础上认定其证据效力，并依据证据规则，确定对其是否采信。

    相关法条

    《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条

    《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条

    案件索引

    一审：河南省睢县人民法院（2010）睢民初字第471号（2011年6月24日）

    二审：河南省商丘市中级人民法院（2012）商民三终字第311号（2012年7月6日）

    基本案情

    原告冯某诉称：原告冯某之母杨某于2009年10月3日因分娩入住睢县公费医疗医院（以下简称睢县公疗医院），因被告睢县公疗医院处置不当，致使原告冯某右侧臂丛神经损伤，经法医鉴定构成四级伤残。请求法院判令被告睢县公疗医院给付原告冯某各项损失共计434348.80元。

    被告睢县公疗医院辩称：被告睢县公疗医院依照诊疗操作规范对原告冯某之母采取了有效处置措施，原告冯某右侧臂丛神经损伤与被告的治疗行为只存在间接因果关系，被告睢县公疗医院所应承担的责任为次要责任，即比例为30%的赔偿责任，原告的其他诉讼请求不能成立。

    法院经审理查明：2009年10月3日22时10分，原告之母杨某因分娩入住睢县公疗医院待产，10月4日2时40分经阴道分娩出胎儿。在分娩过程中，因胎儿巨大发生分娩困难，被告采取屈膝屈髋、加腹压助产后娩出胎儿，婴儿身长52cm，体重4600克，娩出后无哭声、右侧臂丛神经损伤，产妇会阴Ⅰ度裂伤。2010年3月26日，商丘商都法医临床司法鉴定所接受原告方的委托作出鉴定意见，该鉴定机构认为：根据国家目前医疗技术水平，以母子安全计，对巨大儿应首选建议剖宫产；在选择阴道分娩前，院方应向其家属告知在分娩过程中婴儿常出现的一些并发症附有告知书并家属签字；院方产前已测出为巨大儿，为了减少并发症的发生，应提前施行侧切，扩大娩出口，减缓压力，虽然院方在婴儿分娩时发现肩难产并采取了一些措施，但因为娩出口较小，对婴儿肢体产生一定的压力，致使婴儿肢体损伤及会阴部撕裂。综合以上情况分析，该鉴定机构认为，被鉴定人冯某因阴道分娩出现肩难产致右侧臂丛神经损伤与院方医疗行为存在因果关系，构成四级伤残。在本案的诉讼过程中，根据被告的申请，经原、被告双方商定，本院又委托河南唯实司法鉴定中心就原告右侧臂丛神经损伤与医院诊疗行为是否存在因果关系，被告在诊疗过程中是否存在过错，以及过错大小、（参与度）予以鉴定，2010年12月30日该鉴定机构作出鉴定意见，认为睢县公疗医院无巨大儿诊断，未履行告知义务，未按照巨大儿分娩诊疗常规做相应的操作，院方虽然采取屈膝屈髋、加腹压助产，但同时还应做足够大的会阴后一侧切开，以增大软产道空间，并于耻骨联合上方压胎儿前肩，以减少头颈部的过度用力牵拉，降低并发症发生的几率，而分娩记录上未见会阴后一侧切开记录。加腹压与压前肩是不同的操作方式，加腰压是增强产力的方法，压前肩是解决肩难产分娩的方法，被鉴定人右侧臂丛神经损伤不能单纯以巨大儿肩难产并发症进行合理解释，院方有违反肩难产操作常规的地方，院方存在过错，被鉴定人冯某构成五级伤残，原告之损伤与院方存在间接因果关系。该鉴定机构还认为，目前我国及我省对医疗纠纷的参与度均无明确参照标准，参照《北京司法鉴定协会关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》，医疗过失和为起次要作用的，参与度为20-40%。为治疗伤情，原告先后在郑州大学第三附属医院住院44天，在复旦大学医学院附属儿科医院住院4天，在郑州市儿童医院住院146天，并先后到上海医科大学附属华山医院、北京儿童医院、武警北京总队第二医院、河南省人民医院等多家医院诊疗，合计花费医疗费93954.76元。

    另查明，在诉讼过程中，被告以原告方借支的方式给付原告方现金5万元。

    裁判结果

    睢县人民法院于2011年6月24日作出（2010）睢民初字第471号民事判决：被告睢县公费医疗医院应于本判决生效后15日内赔付原告冯某各项损失共计147012.32元。宣判后，冯某向河南省商丘市中级人民法院提起上诉。商丘市中级人民法院于2012年7月6日以同样的事实、同样的主次责任划分但调整了赔偿责任比例后作出（2012）商民三终字第311号民事判决：一、变更睢县人民法院（2010）睢民初字第471号民事判决书为：“睢县公疗医院赔偿冯某各项损失共计209683.09元，于本判决生效之日起十五日内付清”；二、驳回冯某其他诉讼请求。

    裁判理由

    法院生效判决认为：作为医疗服务机构，被告睢县公疗医院在与原告方形成医疗服务合同法律关系后，不仅要对产妇还应对胎儿的情况进行全面细致的检查，但被告提交的现有证据不能证明其履行了上述义务。在其估计到胎儿属巨大胎儿后，没有及时向产妇说明医疗风险，以使其做好应对不良后果发生的心理准备和应对措施，并取得其书面同意，被告不履行相关告知义务，不仅侵害了产妇的知情权，也妨害了产妇对剖宫产和自然分娩选择权的行使；虽然胎儿巨大易发生肩难产，臂丛神经损伤是肩难产的并发症，但被告仅采取屈膝屈髋、加腹压助产，没有同时做足够大的会阴后一侧切开，以增大软产道空间，并于耻骨联合上方压胎儿前肩，减少头颈部的过度用力牵拉，从而最大限度减少并发症发生的几率，其过错行为明显，原告之损害后果的发生与被告之治疗行为存在因果关系，事实清楚。在本案的审理过程中，原告要求被告承担其损失的全部赔偿责任，被告依据河南唯实司法鉴定中心的鉴定意见，自认为应承担30%的赔偿责任。本院认为，河南唯实司法鉴定中心明知我国及我省对医疗纠纷中的过错大小即参与度均无明确参照标准，却参照北京司法鉴定协会自己的内部规定，作出院方负次要责任，参与度为20-40%的鉴定事项，依据明显错误，不具有说服力，依照最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》之相关条款，本院对该鉴定事项不予采信。鉴于被告对原告之损害后果的发生既不存在希望，也不存在放纵，也想力求达到母子平安的服务目的，本院对原告要求被告承担全部赔偿责任的主张不予采纳，仅酌情按相应的比例予以部分支持。兼顾双方的合法权益，按80%的比例支持原告的赔偿请求。

    案例注解

    在我国当前的医疗卫生体制下，医患关系成为社会各界关注的焦点，医患关系存在着不和谐的因素，甚至有患者持刀杀死医生等极端现象出现，因此构建和谐的医患关系成为亟待解决的问题。在此大的社会背景下，起诉到法院的医疗损害赔偿纠纷案件也持续上升。医疗损害赔偿纠纷，不仅专业性强，而且社会关注度较高，使得人民法院的审理工作颇为棘手。专业性问题需要有专业机构出具鉴定意见方能使案件的审理得以顺利进行，但是这样将不可避免的会导致案件审理的时间持续较长，医患双方的对立情绪较大，患者一方往往通过上访等法律诉讼程序外的行为，向人民法院施加压力。因此，医疗损害赔偿纠纷案件处理中稍有不慎，便可能引发不和谐不稳定现象。为此，人民法院应当在查清案件事实、全面分析当事人在庭审中的举证、质证、辩论以及对法医临床司法鉴定结论全面审查的基础上，审慎下判，以保证案结事了，做到使当事人特别是患者方当事人服从判决。

    一、法医临床司法鉴定意见书在医疗损害赔偿纠纷案件审理中的意义

    司法鉴定，是指在诉讼过程中，为查明案件事实，人民法院依据职权，或者应当事人及其他诉讼参与人的申请，指派或委托具有专门知识人，对专门性问题进行检验、鉴别和评定的活动。司法鉴定包括法医类鉴定，法医类鉴定包括法医病理鉴定、法医临床鉴定、法医精神病鉴定、法医物证鉴定和法医毒物鉴定。本案中的鉴定正是属于法医临床司法鉴定。最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条之规定：“当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许： ( 一 ) 鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的； ( 二 ) 鉴定程序严重违法的； ( 三 ) 鉴定结论明显依据不足的； ( 四 ) 经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。 ”第二十八条规定：“一方当事人自行委托有关部门作出的鉴定结论，另一方当事人有证据足以反驳并申请重新鉴定的，人民法院应予准许。”因此，若当事人申请重新鉴定的条件符合规定，则可以进行重新鉴定。由此可知，对于医疗行为等专门性问题需要有专门知识的人，对其进行检验、鉴别和评定，并且评定的过程可能出现反复。所以在医疗损害赔偿纠纷案件中，医学知识的专业性非常强，审判人员通常难以对某一医疗行为是否符合医学要求进行判断，进而影响到审判人员对该医疗行为进行法律上的评判，因此，法医临床司法鉴定意见对法院评判医疗行为并作出判决通常起着至关重要的作用。

    二、审判人员审判权在法医临床司法鉴定中的运用

    尽管审判人员作出的判决很大程度上依赖法医临床司法鉴定结论，但这也不是绝对的现象，若法医临床司法鉴定结论明显依据不足或者有其他不符合证据要求的，审判人员可以其自身知识、经验、理性，运用证据法则，依自由裁量权决定对其是否采信。

    本案中，就原告冯某的身体损害共进行了两次法医临床司法鉴定，首次鉴定是由原告方于诉前单方委托商丘商都法医临床司法鉴定所进行的鉴定。诉讼过程中，被告方对首次鉴定提出异议，认为属于单方委托，不符合法律规定，申请重新鉴定。经原、被告双方商定，一审法院根据《人民法院对外委托司法鉴定管理规定》之规定委托河南唯实司法鉴定中心就原告右侧臂丛神经损伤与被告的诊疗行为是否存在因果关系、被告在诊疗过程中是否存在过错、过错大小（参与度）以及原告的伤残等级予以鉴定，该鉴定机构出具的鉴定意见认为，原告之损伤与被告之间存在间接因果关系，被告方存在医疗过错，应承担次要责任；原告冯某构成五级伤残。法庭审理过程中，原、被告双方对该鉴定意见中被告方“应承担次要责任”的意见展开了激烈的辩论，分歧较大。原告方认为被告方应承担全部责任，而被告方则坚持认为应按照鉴定意见承担次要责任。一审法院在查清本案事实的基础上，认为被告方的医疗行为存在过错，其过错与原告的人身损害之间存在因果关系，原告的损害构成五级伤残，但是鉴定意见中被告方“应承担次要责任”的依据明显不足。该鉴定机构认为，目前我国及我省（河南省）对医疗纠纷的参与度均无明确参照标准，参照《北京司法鉴定协会关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》，医疗过失行为起次要作用的，参与度为20-40%。其参照标准不符合《司法鉴定程序通则》第二十二条“司法鉴定人进行鉴定，应当依下列顺序遵守和采用该专业领域的技术标准和技术规范：（一）国家标准和技术规范；（二）司法鉴定主管部门、司法鉴定行业组织或者相关行业主管部门制定的行业标准和技术规范；（三）该专业领域多数专家认可的技术标准和技术规范。”的规定。且就此问题，一审法院向河南唯实司法鉴定中心发函要求作出说明，其答复函中表明“鉴定院方负次要责任，并不能以此类推为患方负主要责任”。 依照最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》之相关条款，一审法院对该鉴定事项的意见不予采信，鉴于被告对原告之损害后果的发生既不存在希望，也不存在放纵，也想力求达到母子平安的服务目的，依法判令被告承担本次医疗损害行为的主要责任。二审法院以同样的事实、同样的主次责任划分但调整了赔偿责任比例后按80%的比例支持了原告的赔偿请求。

    三、应确立法官审判权主导鉴定的制度

    医疗损害赔偿纠纷案件中，不仅存在着法医司法临床鉴定，而且还存在着医疗事故技术鉴定，并且这两种鉴定之间还存在着矛盾冲突，也常为患者方和社会所诟病。因此，有关医疗损害赔偿纠纷中的专业性问题的鉴定亟待整合。在当前法律框架下，审判人员应当在法律授权范围内，充分发挥其法定职权，对鉴定的启动、鉴定意见的质证和审查、鉴定意见的采信等方面发挥审判权的主导作用，做到参考鉴定意见但不高度依赖鉴定意见，更不能被鉴定意见所左右。

    和谐的医患关系是社会和谐的重要组成部分，妥善解决医疗损害赔偿纠纷案件对于构建和谐社会具有十分重要的意义。审判人员在处理此类纠纷时，要树立客观、公正及合理的理念，综合考虑医患双方的客观情况，一方面要考虑到患者属于弱势群体，缺乏专业医学知识和举证能力，另一方面也要考虑到医院的公益性和医疗事业的发展，以平衡医患双方的利益。在审判实践中，还可以充分发挥调解机制的作用，在合法、有效的前提下，提高当事人对案件处理结果的满意度，有效化解矛盾，从而切实改善医患关系，促进社会和谐。